三重県桑名市総合医療センター、禁忌薬処方で患者死亡か

地方独立行政法人の三重県桑名市総合医療センターは21日、県内の男性患者（60）に投与してはならない禁忌薬を処方し、男性が強いアレルギー症になったと発表した。男性は、転院先で敗血症性ショックにより死亡した。カルテには過去にアレルギーを起こした薬剤名が禁忌として記載されていたが、30代の男性医師が別の薬と誤認し、商品名が異なる同じ成分の薬を処方してしまったという。

センターは処方ミスの過失を認め、山田典一病院長は「責任を痛切に感じている」と話し、陳謝した。センターは病理解剖の結果を待って、外部の専門家らに死亡との因果関係について判断を求める。

センターによると、男性は2月中旬、気管支ぜんそくの発作で救急搬送され入院した。医師は感染症を防ぐための抗菌薬であるST合剤「バクトラミン」を処方した。

男性は退院したが、入院中を含め約10日間の服用後、高熱や全身の皮膚のただれなどを訴えてセンターに搬送された。投薬の副作用が原因となることが多いアレルギー症の難病「スティーブンス・ジョンソン症候群（SJS）」が疑われ、愛知県内の病院に転院したが、3月23日に死亡した。死亡時の診断書にはSJSが重篤化した難病「中毒性表皮壊死（えし）症」と記載された。

センターによると、男性が2025年にセンターを受診した際、紹介状に別の商品名のST合剤が「禁忌」と記載されていたため、カルテにも明記していた。医師はセンターの聞き取りに「血圧の薬だと誤認した。ST合剤とは気づかなかった」と説明したという。薬剤師はカルテに禁忌薬が書かれていることに気づかなかったという。【荒川基従】