La ciencia del dolor: cómo funciona el mecanismo biológico y qué hay detrás del dolor crónico

Imaginemos una especie de mutación genética que eliminara por completo el dolor. Para cualquiera que haya lidiado con una migraña o una lumbalgia sería lo mejor que podría pasarle, pero la realidad es que esa persona estaría sentenciada a una muerte prematura. Sin la señal del dolor, una apendicitis pasaría desapercibida hasta provocar una peritonitis mortal, una fractura ósea se agravaría al seguir caminando sobre el hueso roto hasta llegar a una infección (incluso necrosis) y una quemadura, al no retirar la mano, no solo destruiría la piel, sino que afectaría a su funcionalidad. Puede parecer un tormento, pero el dolor es nuestro guardaespaldas, una herramienta biológica básica para la supervivencia de nuestra especie.

Para entender cómo funciona, pensemos en una escena cotidiana: ¿Quién no se ha golpeado el dedo pequeño del pie con la esquina de la cama o de un mueble? En un milisegundo es como si todo se congelara procesando el golpe hasta que llega la señal del dolor y entonces... la tormenta se desata. Un sudor frío cae por la frente, gritos, maldiciones y un intento instintivo de calmar el dolor punzante del pie agarrándolo y haciendo presión.

Lo que hay detrás de este momento es un proceso neurobiológico en cuatro pasos. Ante una lesión -como un corte o una quemadura- los nociceptores (la red de estructuras nerviosas especializadas distribuidas por todo el cuerpo) activan la transducción: transforman ese impacto en un impulso eléctrico inicial mientras los tejidos liberan una "sopa inflamatoria" cargada de sustancias que aumentan la sensibilidad de la zona. Después comienza la transmisión: esa señal eléctrica viaja por dos vías hacia la médula espinal y sube hacia el cerebro, utilizando "las fibras nerviosas A-delta, que son rápidas y transmiten ese dolor agudo e inicial que nos hace reaccionar, y las fibras nerviosas C, más lentas, responsables del dolor sordo y latente que sentimos después", explica Hermann Ribera, presidente de la Sociedad Española del Dolor (SED).

Antes de llegar, la señal pasa un filtro de seguridad (modulación): la médula y el tronco encefálico actúan como un peaje que puede amplificar o frenar (modular) la señal liberando analgésicos propios como las endorfinas. El último paso es la percepción, cuando finalmente la señal llega al cerebro y se distribuye en una red compleja: la corteza somatosensorial identifica dónde duele, el sistema límbico le añade el sufrimiento y la angustia emocional, y la corteza prefrontal interpreta el significado del daño. "Para entender el dolor, primero debemos desmontar un mito: no ocurre en el lugar donde nos lesionamos, sino en el cerebro", subraya Ribera.

Precisamente porque este mecanismo de defensa ocurre en el cerebro, es imposible explicarlo de forma exacta porque "hay muchos datos que se desconocen, ya que tienen que ver con la parte inconsciente de nuestro cerebro y con las memorias, creencias, expectativas (muy diferente en las personas) que pueden aportar, por ejemplo, datos de peligrosidad", ejemplifica Marítxu Muñoa Capron-Manieux, médica de familia y comunitaria y coordinadora del Grupo de Trabajo de Dolor Persistente de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc). Muñoa añade que la intensidad del dolor "no tiene por qué guardar relación con lo que ocurre en los tejidos, sino con lo peligrosa que el inconsciente considera esa situación".

Tolerancia al dolor

Ese factor explica por qué unas personas tienen más tolerancia al dolor que otras. "El cerebro es un órgano predictivo basado en la experiencia. Traumas físicos pasados, vivencias de dolor mal gestionadas en la infancia o la exposición prolongada a la nocicepción dejan 'huellas de memoria' en las redes neuronales. Si el cerebro has aprendido a interpretar cierto tipo de estímulo como una amenaza grave, reaccionará aumentando la señal de dolor como mecanismo de protección", explica Ribera.

Para el presidente de la SED, ese es uno de los distintos factores que interaccionan y dan como resultado el umbral del dolor y la tolerancia al mismo. Otros son una predisposición genética que determina la eficiencia con la que sintetizamos y procesamos los neurotransmisores (por ejemplo, "variaciones en los canales de sodio Nav1.7 condicionan cuántos nociceptores tenemos, qué sensibles son y con qué facilidad conducen la señal eléctrica al cerebro"); la eficiencia para frenar el dolor, es decir, liberar mayores cantidades de endorfinas y serotonina ante un estímulo nocivo; el estado neuroinflamatorio (un organismo expuesto a estrés crónico tiene su sistema nervioso más sensibilizado y percibe con mayor intensidad cualquier estímulo); y variables psicoemocionales: "La ansiedad, la depresión, la catastrofización o la falta de sueño reducen significativamente el umbral al dolor. Por el contrario, la motivación, un estado de ánimo positivo y un entorno de apoyo seguro activan áreas corticales que inhiben la señal nociceptiva", detalla.

En cualquier caso, este mecanismo tan necesario se convierte en un problema "cuando pierde su función protectora respecto a lo que informa, es decir, si aparece dolor en una zona, pero no hay lesión en esa zona", apunta Muñoa. "En realidad, en esos casos el dolor informa de algún otro tipo de valoración de problema que debería ser abordado, sin centrarnos en los tejidos de la zona dolorida -que están sanos-", señala.

Ribera indica que el punto de inflexión clínico ocurre al superar la barrera de los tres meses de persistencia del dolor -el dolor agudo dura menos de tres meses, mientras que el crónico persiste más de ese tiempo- "o bien cuando la lesión tisular original se ha resuelto por completo pero el dolor permanece". En ese momento, el especialista indica que se desencadena "un círculo vicioso": "Se invalida funcionalmente al paciente, se altera la arquitectura del sueño, aparece la kinesiofobia (miedo al movimiento) y se genera un severo impacto neuroendocrino". Este estrés fisiológico hace que el cuerpo empiece a consumirse a sí mismo, se inflame el sistema nervioso y agote sus reservas de energía (agotamiento adaptativo).

Pero además, se instaura una sensibilización central, "un fenómeno de neuroplasticidad adaptativa donde el sistema nervioso periférico y central entran en un estado de hiperexcitación permanente, haciendo que la percepción se distorsione de forma drástica: estímulos inofensivos que normalmente no deberían doler comienzan a procesarse como dolorosos (alodinia) y estímulos levemente molestos se perciben como verdaderamente intolerables (hiperalgesia)". Si ese estado se prolonga, el dolor se extiende a otras zonas, aparece fatiga crónica, insomnio resistente y otros síntomas que minan la funcionalidad y la calidad de vida de los que padecen dolor crónico, que no deja de representar "un fallo del sistema", según Ribera.

Según el mecanismo fisiológico que lo produce, el dolor puede ser nociceptivo, neuropático o nociplástico. El dolor nociceptivo es el más frecuente y está causado por la activación de los receptores del dolor o nociceptores ante un daño físico o inflamatorio en tejidos no neuronales (músculos, articulaciones, piel o vísceras), por ejemplo, la artrosis o un corte en la piel. El dolor neuropático se origina por una lesión o enfermedad directa del propio sistema somatosensorial. "Es un dolor que se describe como quemazón, descarga eléctrica o adormecimiento, entre otras sensaciones. Ejemplos típicos son la ciática o la neuralgia del trigémino", detalla Ribera.

El dolor nociplástico es la categoría más reciente e innovadora en neurociencia: ocurre sin que haya un daño tisular claro ni una lesión nerviosa demostrable. "El dolor surge porque las vías de procesamiento en el sistema nervioso central están alteradas o sensibilizadas, mecanismo predominante en patologías como la fibromialgia", comenta el presidente de la SED. En la práctica no siempre se presentan aislados, sino que un paciente puede sufrir un dolor mixto en el que conviven al mismo tiempo componentes nociceptivos, neuropáticos y nociplásticos.

Cronificación del dolor

Los dolores que se cronifican suelen tener poco componente nociceptivo, asegura Muñoa, "bien porque hubo lesión al inicio, pero los tejidos tienden a curarse con el paso del tiempo (salvo en el caso de tumores, infecciones crónicas, etc.) y se va perdiendo el componente nociceptivo, o bien porque desde un inicio no había lesión identificable, ha sido enfocado de una manera en la que no se ha mejorado esa valoración de peligro que hace el sistema, y han pasado meses en los que el dolor se ha mantenido".

Ribera explica que los mecanismos por los que se pasa de un dolor agudo a un dolor crónico son complejos y todavía no se comprenden del todo, aunque no es de un día para otro, sino "un proceso progresivo de reorganización del sistema nervioso central", que tiene cuatro etapas, según el experto. Se trata de persistencia de los estímulos dolorosos e inflamación (no se resuelven adecuadamente en los primeros estadios), sensibilización periférica (estímulos leves que antes no generaban respuesta comienzan a enviar señales eléctricas continuas a la médula espinal), sensibilización central (esos impulsos que llegan a la médula cambian las neuronas centrales y aparecen la alodinia y la hiperalgesia) y fallo en los sistemas inhibitorios descendentes, es decir, al cronificarse el dolor, el sistema para producir endorfinas que lo mitiguen se agota, relata Ribera.

Revolución en la medicina del dolor

Los expertos coinciden en señalar que estamos viviendo una auténtica revolución en la medicina del dolor, impulsada por un cambio de paradigma. "Clásicamente el tratamiento se ha centrado en tratar la zona que duele, dando a entender que el problema está en esa zona, en supuestas lesiones. Desde hace varias décadas se sabe que a menudo no hay lesiones que justifican ese dolor (aunque en las pruebas se encuentren cambios degenerativos, atribuibles a la edad, y que a menudo no tienen por qué ser origen de lesión celular)", indica Muñoa.

En esos casos, señala que la evidencia científica nos dice que el abordaje debería ir enfocado a entender lo que ocurre (educación en ciencia del dolor), tratar sufrimientos pasados que siguen siendo fuente de valoración de alarma por parte de nuestro sistema (abordaje psicológico) y usar las zonas donde hay dolor (ejercicio terapéutico): "El dolor lleva a evitar movimientos o gestos, y el ejercicio guiado por fisioterapeutas expertos en este tema permite despenalizar esos gestos, entender que no generan riesgo a pesar del dolor. Moverse con la convicción de tener un cuerpo sano (aunque esté con dolor) hace parte del camino hacia la mejora", asegura la médica de familia.

Muñoa añade a ese abordaje el recuperar la vida social, la función normal. El dolor, si se prolonga, afecta a todas las esferas sociales (personal, pareja, familiar, laboral), llevando a una reclusión que funciona retroalimentando la situación de valoración de peligro. Recuperar la función normal, no solo del movimiento corporal, sino también la función social, es parte del abordaje recomendado.

Ribera destaca las cuatro líneas de investigación que considera más vanguardistas y prometedoras:

Técnicas de neuromodulación: Los avances en estimulación cerebral no invasiva (por ejemplo, la estimulación magnética transcraneal o la estimulación del nervio vago) y los nuevos implantes de estimulación de la médula espinal modulan la actividad del sistema nervioso y emiten microimpulsos eléctricos personalizados para reprogramar la vía del dolor con el objetivo de obtener un alivio consistente del dolor crónico.

Farmacología de precisión y anticuerpos monoclonales: "El futuro de la farmacología probablemente no pasa por más opioides ni la prescripción de más analgésicos o combinaciones de analgésicos ya conocidos, sino por identificar nuevas dianas moleculares. Un ejemplo claro es el desarrollo de anticuerpos monoclonales dirigidos contra el factor de crecimiento nervioso (NGF) o receptores del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), que inhiben selectivamente las cascadas inflamatorias y nociceptivas sin alterar el resto de la bioquímica corporal", explica.

Terapias avanzadas de reeducación cerebral: A través de la Educación en Neurociencia del Dolor (PNE, por sus siglas en inglés), la realidad virtual inmersiva y el reentrenamiento somatosensorial "estamos logrando enseñar al cerebro a reconceptualizar la amenaza. Al reducir la hiperalerta de la matriz del dolor mediante técnicas de exposición gradual y mapas corporales virtuales, logramos apagar progresivamente la alodinia (dolor ante un roce) sin necesidad de fármacos".