Sigorta Şirketi Nadir Hastalığın Tedavi Masraflarını Ödemedi, Mahkemelik Oldu

İstanbul Tüketici Mahkemesi’ne açılan davaya göre, Büyükçekmece’de yaşayan Ahmet P., 17 Ocak 2022’den beri bir sigorta şirketine ‘ömür boyu yenileme garantisi’ adı altında yatarak ve ayakta tedaviye ilişkin özel sağlık sigortası yaptırdı. Sigorta poliçelerini her yıl yenileyen Ahmet P., tüm prim ödemelerini eksiksiz yerine getirdi. Ahmet P.’ye kan pıhtılaşması bozukluğuna yol açan ‘Budd Chiari’ teşhisi kondu. Ahmet P.’ye Budd Chiari teşhisinden yola çıkarak milyonda bir görülen rahatsızlık olan ‘PNH’ testi yapıldı. Testin sonucunda Ahmet P.’nin nadir görülen ve hayati tehlike arz eden kan hastalığı olan PNH (Paroksismal Noktürnal Hemoglobinuri) hastalığına yakalandığı ortaya çıktı. Bu hastalık kan pıhtılaşmasına yol açarak böbrek ve karaciğer yetmezliği ve iç organlarda hasara neden olabilecek şekilde ciddi hayati risk oluşturuyordu. Bu arada davalı sigorta şirketi, Ahmet P.’nin tüm tedavi aşamasını e-nabız kayıtlarından görerek poliçe yenilemelerini yapmaya devam etti.

‘ÖDEME YAPMAKTAN KAÇINDI’

Ahmet P.’nin avukatı Nafiz Aydın, hastane yönetimi tarafından sigorta şirketinin ödeme yapmadığının bildirilmesi üzerine müvekkilinin 17 bin 715 Euro ödeme yapmak zorunda kaldığını öne sürerek Tüketici Mahkemesi’ne dava açtı. Ahmet P.’nin avukatı Nafiz Aydın, tarafından mahkemeye sunulan dava dilekçesinde, “Sigorta şirketi, müvekkilin masraflarının özel sağlık sigortası poliçesi kapsamında olmasına rağmen, hastaneye herhangi bir ödemede bulunmamıştır. Müvekkil de tedavisinin aksamaması için istenen ödemeleri kendisi yapmıştır. Bir taraftan da sağlık sigortası kapsamında almış olduğu sağlık hizmetlerinin tarafına ödenmesi için davalı sigorta şirketine başvuruda bulunmuştur. Ancak sigorta şirketi, müvekkilin hastalığının genetik olduğunu iddia ederek yapılan tedavi masraflarının ödenmesinden kaçınmıştır. Oysa müvekkilin doğumsal anomali kapsamında genetik bir rahatsızlığının bulunmadığı Prof. Dr. Güralp Onur C. tarafından düzenlenen rapor ile sabittir. Bu bilimsel tespit, davalı sigorta şirketinin sorumluluğunu yerine getirmeyerek kötü niyetli davrandığını ortaya koymaktadır” denildi.

‘SAĞLIKLI OLMA ŞANSINI KAYBETTİ’

Avukat Nafiz Aydın, dava dilekçesinin devamında, sigorta şirketinin ödeme yükümlülüğünden kaçınması nedeniyle müvekkilinin kendi imkânları ile tedavi giderlerini karşılamaya çalıştığını belirterek şu ifadelere yer verdi: “Ancak maddi imkanı yeterli olmadığı için düşük tutarlı tedavileri karşılayabilmiş, tam iyileşmesini sağlayacak tedavilerden mahrum kalmış ve genç yaşında sağlıklı olma şansını kaybetmiştir. Yine sigorta şirketi tarafından ilaç ve tedavi masrafları karşılanmayınca müvekkil, hayatta kalabilmek için zorunlu ilaç ve tedavileri almak için SGK üzerinden sigorta başlatmak istemişse de işveren tarafından çalıştırılmadığından bu imkândan da faydalanamamıştır. Davalı şirketin, sigorta sözleşmesinden kaynaklanan borcunu yerine getirmemesi müvekkili hayati ve maddi yönden telafisi mümkün olmayan zararlara karşı karşıya bırakmıştır. Müvekkil, hastalığı yüzünden karaciğerini kaybetme ve hatta hayati organ fonksiyonlarını etkileyebilecek bir pıhtı atma sonucu hayatını kaybetme tehlikesi altındadır. Bu nedenle müvekkilin tedavisinin kesintisiz devam edebilmesi için vakit kaybetmeksizin poliçeden yararlandırılmasını talep ediyoruz. Devam eden tedavi süreci içinde ödemeleri yapmaktan kaçınarak müvekkili çaresiz bırakan ve genç yaşında sağlığını yitirmesine neden olan sigorta şirketi, müvekkilin büyük üzüntü, elem ve acı yaşamasına sebep olmuştur. Bu nedenle müvekkilin ödemek zorunda kaldığı 17 bin 715 Euro maddi tazminat ile 5 milyon lira manevi tazminatın faiziyle birlikte davalı sigorta şirketinden tahsilini istiyoruz.”

Davaya cevap veren sigorta şirketi ise, Ahmet P.’nin ömür boyu yenileme garantisi için gerekli olan üç yıllık sigortalılık süresini henüz tamamlamadığını, davaya konu rahatsızlığın ise genetik hastalık olması nedeniyle teminat dışında kaldığı gerekçesiyle davanın reddini istedi.

MAHKEME HASTAYI HAKLI BULDU