El hantavirus en un crucero: ¿laboratorios flotantes o plataformas de brotes?

A estas alturas todo apunta a que el brote de hantavirus Andes detectado a bordo del crucero de exploración MV Hondius llegará a su fin sin que se hayan producido casos fuera del barco. "Era de esperar", afirma Ignacio López Goñi, catedrático de Microbiología en la Universidad de Navarra. "La manera de transmitirse, contacto estrecho, explica por qué (el virus) quedó confinado en el barco, un lugar cerrado con personas que convivían 24/7".

Donde nosotros vemos unas vacaciones exóticas y una manera cómoda de visitar destinos lejanos en solo unos días, los expertos ven un pequeño laboratorio flotante o, como lo define Antoni Trilla, epidemiólogo y catedrático de Medicina Preventiva de la Universidad de Barcelona "un microcosmos en el que haces un viaje internacional sin hacerlo, al mezclarte con gente de todo el mundo".

Algunos han ido más allá. Lawrence O. Gostin, jurista especializado en derecho de la salud, describe los cruceros como "plataformas móviles de brotes", "una versión comprimida de la globalización en un único ambiente en movimiento". Pero ninguna denominación es tan gráfica como la que dio uno de los afectados por el brote de covid-19 a bordo del Diamond Princess en los primeros meses de pandemia, que tildó al barco de "placa de Petri flotante".

Desde la Asociación Internacional de Líneas de Cruceros (CLIA) afirman que, según los datos de salud pública disponibles, las tasas de enfermedad en las naves son bajas y, "en muchas ocasiones, más que en entornos comparables en tierra". Es el resultado de toda una serie de medidas preventivas muy rigurosas. "Lo que más caracteriza la medicina de mar es la decisión de mantener casos potencialmente graves", explica el doctor de cruceros Alex Travisi. "Para nosotros identificarlos con mucha antelación es vital", apunta. Llegar al extremo de la evacuación no solo supone un gran coste económico, también pone una vida en riesgo.

La prevención comienza antes de embarcar. Existe una lista de perfiles vetados a bordo, tal y como enumera Travisi: mujeres con embarazos de alto riesgo o en estado avanzado (generalmente a partir de las 22-24 semanas), niños menores de seis meses, personas con enfermedad renal crónica, pacientes con insuficiencia respiratoria crónica dependiente de dispositivos, personas con enfermedades infecciosas activas o bajo inmunosupresión directa avanzada. La tripulación, por su parte, ha de pasar una evaluación médica exhaustiva por la que se obtiene un certificado médico con vigencia limitada, que se ha de renovar de forma periódica.

Al frente del equipo médico (o en solitario en barcos pequeños como el MV Hondius) se encuentra un profesional que ha de estar preparado para atender urgencias y emergencias de todo tipo y perfil, atención primaria (también para atender a los tripulantes) e incluso casos puntuales de ortopedia, odontología, pediatría, ginecología... "Y debemos saber decidir solos y en plena autonomía sobre el paciente", explica Travisi. Su rol es tan importante que es el único tripulante imprescindible: un barco puede zarpar sin el capitán, pero nunca sin el médico.

Según datos de la aseguradora IATI, las incidencias médicas leves más frecuentes a bordo son los problemas gastrointestinales, dolores de cabeza o migrañas (muchas veces asociados al mareo o insolación) y picaduras de mosquitos e insectos en las zonas de escala. Travisi añade a esa lista los resfriados (que en muchas ocasiones se originan en los aeropuertos de escala), lesiones e infecciones urinarias, entre otras.

De esta lista, tres de las mencionadas podrían formar parte u originar un brote a bordo: las enfermedades gastrointestinales, las respiratorias y las transmitidas por vectores. "Lo más habitual en un crucero son las infecciones por norovirus", explica López Goñi. "Se transmiten por agua y alimentos y tienen una dosis infectiva muy baja -con pocas partículas virales comienza la infección-, así que una persona infectada puede producir una cantidad ingente de partículas virales", detalla.

Eso significa que el riesgo de contagio es muy elevado en cualquier ambiente, pero si ese escenario es un barco, con "mucha gente comiendo junta en un bufé, bañándose en la misma piscina o jacuzzi, con mucha gente mayor, más susceptible... la tormenta perfecta", resume Goñi. Y lo mismo aplica para cualquier otro brote infeccioso gastrointestinal (Campylobacter, Salmonella, Listeria) o respiratorio (los resfriados mencionados, pero también gripe o covid-19, entre otras).

El riesgo es tal que el umbral fijado en los protocolos internacionales para iniciar una alerta en un barco es de solo un 3% de afectados. "Sí, es un valor muy estricto", afirma el doctor Travisi, "pero solo es de alerta externa, para los departamentos de salud pública; de forma interna iniciamos la activación de protocolos ya con un 0,5%". Y estos van creciendo y volviéndose más estrictos a medida que ese porcentaje aumenta.

Sin embargo, nada de esto sirve si la alerta no se inicia a tiempo: en el MV Hondius pasaron semanas hasta que se consideró la posibilidad de un brote. Stephen Kornfeld lo relata desde su experiencia como médico oficioso, ya que él viajaba como pasajero y sustituyó al doctor al cargo cuando éste cayó enfermo. Ese retraso contribuyó con toda probabilidad a más contagios, y las medidas que se pusieron en marcha una vez declarada la alerta imitaron a las tomadas durante la pandemia de covid-19: acudían al restaurante igualmente pero con mascarilla, aunque se la quitaban para comer mientras intentaban mantener cierta distancia social.

Precisamente la pandemia era una experiencia reciente de la que deberíamos haber extraído más lecciones también en su aplicación a bordo. Después de todo, el brote declarado al inicio en el Diamond Princess, un megacrucero que navegaba entre las costas de China y Japón, dejó más de 700 casos en 3.600 pasajeros. Este caso no solo sirvió para estudiar, en un escenario único, el comportamiento del SARS-CoV-2; también puso de relieve la necesidad de mejorar los protocolos. Y es que, tal y como afirma Trilla "por mucho reglamento internacional que haya, al final, un barco en mitad del mar, es un follón jurídico de jurisdicciones espectacular".

"Una vez que un brote surge en el mar, la responsabilidad se vuelve rápidamente difusa", explica Gostin, quien considera que la salud pública es la asignatura pendiente en los cruceros, sobre todo en aquellos que operan en regiones con riesgo de enfermedades zoonóticas. Y, por supuesto, es necesario un reglamento internacional con capacidad y autoridad operativa. El actual limita, por ejemplo, la negación arbitraria de entrada en un puerto y posterior desembarque y asigna a la Organización Mundial de la Salud (OMS) el papel de coordinación y asistencia, pero sin autoridad para obligar a los estados a permitir un desembarco o asegurar una acción colectiva.

Cuarentena a bordo

Producto de ese solapamiento de políticas nacionales o regionales, surge la propuesta de obviar la evacuación, salvo para los casos graves, y atracar el barco a cierta distancia con la idea de que los pasajeros expuestos y no enfermos (o incluso enfermos leves) realicen la cuarentena a bordo.

No es algo innovador; de hecho, el concepto de cuarentena se originó precisamente para hacer frente a las posibles enfermedades que portaban los barcos en el siglo XIV, pero en el contexto actual su aplicación original no tiene sentido. "Me suena un poco a práctica medieval, desde mi punto de vista no es algo ético hoy en día", afirma Goñi. Trilla es de la misma opinión: "La idea de cuarentenarlos en un barco es una idea quizá extrema, y bajo determinadas condiciones puede ofrecer algunas ventajas, pero creo que tiene más inconvenientes". Cada pasajero enfermo habría tenido que ser evacuado, y eso sin contar con que los que siguiesen a bordo podrían seguir en cierto modo expuestos a un contagio.

Travisi defiende la capacidad de un crucero (bien equipado) para hacer frente a una cuarentena, desde el confinamiento en cabina hasta el rastreo de contactos y la realización de test diagnósticos. Pero considera que "si bien hay que garantizar el bienestar público, después de haberlo hecho hay que permitir la salud del individuo", y eso conlleva que el cuidado definitivo se realice en unas instalaciones adecuadas en tierra.

Qué hacer antes de embarcarse en un crucero

En resumen, ¿qué consejos hemos de seguir si queremos experimentar la aventura de un crucero? Más allá de los requisitos básicos (y excluyentes) relatados al principio, es fundamental recordar la importancia de la salud del viajero, que implica no solo cumplir con las vacunas necesarias para visitar determinados destinos en tierra, también mantener nuestra cartilla de vacunación al día en lo referente a las sistemáticas (gripe, covid), ya que después de todo vamos a convivir de forma estrecha y durante días con personas procedentes de todos los puntos del planeta.

Y, en segundo lugar, es también fundamental contar con un seguro de viaje, en especial porque el costo de la atención a bordo es muy costoso incluso para una simple prescripción. "El 95% de las compañías navieras no gestionan los gastos médicos directamente con la aseguradora", afirman desde IATI, lo que implica que el paciente ha de adelantar el pago.