Errore umano al San Raffaele: scambiate le provette per l'impianto di un embrione

A causa di un errore umano, è stato compiuto nel luglio scorso uno scambio di provette durante il trasferimento di un embrione al Centro di procreazione medicalmente assistita dell'ospedale San Raffaele di Milano. Per "una errata interpretazione della sequenza delle pazienti sul programma operativo" il transfer è stato fatto sulla seconda paziente della lista. In pratica è stato impiantato a una donna un embrione di un'altra coppia. A riportare la vicenda è oggi La Repubblica. E' il motivo per cui due giorni fa la Regione Lombardia e il ministero della Salute hanno fermato per 15 giorni il laboratorio di Embriologia del Centro.

L'incidente - spiega una relazione del 27 luglio citata da La Repubblica - è della mattina del 23 luglio ed è stato scoperto dopo pochi minuti: "Al termine della procedura, il biologo testimone ha nuovamente consultato il programma operativo e ha rilevato che la paziente (...) risultava essere la seconda paziente prevista nella lista giornaliera. L'errore è stato pertanto riconosciuto immediatamente dopo il completamento del transfer".

La donna a cui è stato impiantato l'embrione sbagliato e il compagno, una volta appreso dell'errore, hanno acconsentito "a procedere a una aspirazione endometriale per ridurre, per quanto ragionevolmente possibile, il rischio di prosecuzione del processo di impianto".

L'altra coppia, il cui embrione è stato erroneamente impiantato, non è stata avvertita subito per evitare stress perché alla donna è stato eseguito il transfer di un embrione, questa volta corretto, il giorno dopo.

San Raffaele, su scambio di provette avviate le verifiche già 2 settimane fa

L'ospedale San Raffaele "esprime profondo rammarico per quanto accaduto e, fin dal momento in cui l'evento è stato rilevato, ha attivato tutte le procedure previste per accertarne con precisione le circostanze, tutelare le persone coinvolte e verificare ogni fase del processo". Lo afferma, in una nota, l'ospedale in relazione all'errato impianto di un embrione avvenuto il 23 luglio scorso al laboratorio di Procreazione medicalmente assistita, la cui attività è stata sospesa.

"Gli elementi disponibili indicano che l'episodio è già stato riconosciuto come conseguente a un errore umano verificatosi nell'ambito dell'applicazione di tali procedure. Un evento di questa natura viene considerato con la massima serietà. Per questo motivo, immediatamente dopo la sua rilevazione sono state avviate le verifiche interne e sono stati coinvolti gli organismi e le autorità competenti - si legge nel comunicato -. In collaborazione con Ats e Centro nazionale trapianti già due settimane fa sono state avviate le opportune ispezioni, valutazioni e sono già state attuate tutte le misure correttive utili a prevenire il ripetersi di episodi analoghi. Tale rischio è riportato in letteratura come 1 caso ogni 10.000-12.000 cicli di Pma e le analisi attualmente in corso sono finalizzate anche a valutare e introdurre ogni ulteriore misura necessaria a rafforzare le procedure di identificazione, controllo e tracciabilità lungo l'intero percorso".

"L'ospedale - si legge ancora - sta garantendo alle coppie direttamente coinvolte la massima assistenza e disponibilità, nel pieno rispetto della loro riservatezza, e continuerà a fornire loro tutte le informazioni necessarie con trasparenza e tempestività, come già fatto durante gli incontri avvenuti nei giorni scorsi" e "continuerà a collaborare con le autorità competenti e a fornire gli aggiornamenti opportuni, nel rispetto della privacy delle coppie coinvolte e delle verifiche in corso".