北市聯醫跨海進駐北竿 守護離島健康

健保署自2022年起率先於花蓮縣秀林鄉推動「偏鄉地區全人整合照護方案」，透過醫院、衛生所、基層診所與在地社區資源合作，建立以居民為中心的照護網絡。2025年，方案已擴大至全國6個分區、9個執行地區；2026年再新增花蓮縣萬榮鄉、卓溪鄉、豐濱鄉，以及台東縣海端鄉、綠島鄉等5個花東地區，至今已涵蓋全台8縣市14鄉鎮區。照護方向也從單純「補足醫療缺口」，進一步轉向「全人、全程、全隊、全戶、全健康」的五全照護模式，強調預防保健、健康促進、社區照護與醫療服務整合，逐步建構更貼近偏鄉需求的在地化照護網絡，本報記者深入山區、海邊等偏鄉，了解實際照護成效，並專訪這些在偏鄉默默付出的醫師、護理及相關人員。

北市聯醫團隊進駐 連江衛生局長陳美金：鬆口氣

〔記者俞肇福／馬祖報導〕台北市立聯合醫院（以下簡稱北市聯醫）於2025年起承作「北竿鄉全人整合照護執行計畫」，從籌備之初參與其中的連江縣衛生局長長陳美金說，馬祖地區醫療資源缺乏，離島的醫事人力相對薄弱，她要感謝「北市聯醫」接下「北竿鄉全人整合照護執行計畫」，還結合公益與服務性團體，共同守護離島居民健康。今年3月17日「北市聯醫」總院長王智弘率領醫護團隊，偕同新北單車網路扶輪社和國際扶輪3490地區等單位，在北竿鄉多處舉辦多項篩檢服務，讓北竿鄉親不用舟車勞頓。

值得一提的是，新北單車網路扶輪社今年適逢成立10年，用行動實踐「服務他人，自我提升」的初衷！致贈北竿鄉及東引鄉衛生所「耳鼻喉科軟式鼻咽內視鏡」各1台，提升在地醫療能量。

離島醫療不再孤單 北市聯醫跨海進駐北竿

陳美金說，「北市聯醫」組成全人團隊推動「北竿鄉全人整合照護執行計畫」，「北市聯醫」不只是引進醫療資源，更是透過制度設計與在地化執行，藉由預防性的篩檢與公衛政策的導入，促進北竿鄉民對健康的重視；透過多項創新加值服務，將醫療服務從被動治療轉為主動預防與管理。

AI心電圖揪出高風險 早期介入守護心血管健康

她舉例，為提升心血管疾病篩檢的可近性與效率，「北市聯醫」引進AI EKG心電圖分析技術。由心臟內科專科醫師跨海到北竿衛生所，針對疑似異常個案進行篩檢與臨床評估，共完成33位鄉親檢測；其中，18位被識別為具有中高風險心血管疾病潛勢。個案管理師持續追蹤與轉介治療，心血管事件的早期預防與介入，展現科技輔助醫療的效果。

皮膚癌前病變及早切除 預防醫學在離島落地

另外，皮膚科配合整合性篩檢活動共篩檢134人，初步發現32位疑似異常個案，經陸續安排回診追蹤與治療後，成功協助2位皮膚癌前病變個案完成切除手術，有效避免疾病惡化，體現了「及早發現、及早治療」的預防醫學典範。

遠距會診銜接手術 讓聽損鄉親重拾聲音

北市聯醫耳鼻喉科團隊針對居民進行鼻咽癌與喉癌篩檢時，主動發掘個案潛在的健康需求。一位王姓鄉親因鼓膜受損導致聽力受限，先由遠距會診評估後，再轉介回台灣由北市聯醫進行鼓膜修復手術，讓王姓病患成功恢復聽力。另外，針對北竿鄉3歲以下幼兒健康守護工作，小兒科醫師提供主動式居家訪視服務，包含健康評估、居家安全指導及發展評估，全面守護幼兒的健康成長，並針對幼兒園至國中階段的學生塗氟及口腔衛生保健做指導服務。

陳美金表示，北竿鄉過去受限於離島交通不便，民眾要搭船轉機才能到台灣就醫，現在先由遠距門診，在北竿衛生所就能看專科醫師；過去長輩因為子女在外地工作不願出門就醫，經由個案管理師與鄉親鼓勵陪伴與協助，長輩才願走出門。過去轉診後常石沉大海，現在則有專人協助安排轉診、追蹤治療進度，確保醫療不中斷。

從幼兒到長者 全家戶照護深入社區

「北市聯醫」從提供符合北竿鄉親的專科醫師支援（包含固定診與遠距診治）、遠端醫療影像判讀及製作報告、到手術銜接（如轉介至台北市立聯合醫院動手術），並負責整體計畫的品質控管與數據分析。派駐具護理背景個案管理師透過系統性的家戶健康調查，深耕社區並掌握居民健康動態；針對高風險及慢性病個案，提供主動式追蹤管理，包含門診預約、用藥指導、居家訪視及個人化衛教。個管師更扮演跨單位溝通的關鍵橋梁，確保醫療資源能精準對接居民需求，實踐「全家戶」的精準照護管理。

政府、醫院、衛生所與民間團體 共築離島健康網

至於「北竿鄉全人整合照護執行計畫」的第一線執行者─北竿衛生所，提供在地基層醫療服務、配合執行家戶健康調查、整合式篩檢活動與衛教宣導。衛生所醫護人員與計畫團隊緊密配合，確保各項篩檢與追蹤工作能深入鄰里。至於連江縣立醫院負責急診支援與在地專科轉診接手，其他如國軍高雄總醫院、亞東醫院、三軍總醫院則共同組成專科支援團隊，確保北竿鄉親能獲得不間斷的醫療照護。

最後，社區支持系統則是「北竿鄉全人整合照護執行計畫」能否成功的關鍵協力夥伴，若沒有村長、鄉長、鄉公所與在地團體協助醫事人員深入社區，動員鄉親參與篩檢，軟磨硬泡鼓勵鄉親參與健康促進相關活動，換言之，對「健康照護」而言沒有人可以置身事外，健康促進，不是只有政府努力就可以達到，也需要每一位鄉親的配合，所以每個人都很重要。