Dystrofia mięśniowa Duchenne'a: dlaczego terapia genowa nie jest dostępna w Europie?

Ta postępująca i nieuleczalna choroba atakuje głównie chłopców. Nieuchronnie prowadzi do uszkodzenia kolejnych mięśni, a z czasem do rozwoju niewydolności oddechowej i krążeniowej. Leki mogą jedynie spowolnić jej przebieg. Dostępna w USA terapia genowa nie została dopuszczona w Europie. Dlaczego?

W Polsce żyje z nią około 400 dzieci. Dystrofia mięśniowa Duchenne'a (DMD) to ciężka i postępująca choroba genetyczna. Powoduje zanik mięśni, przez który mały pacjent najpierw traci sprawność, a z czasem - niewydolność oddechową i krążeniową. Dotyka głównie chłopców, choć kobiety mogą być nosicielkami mutacji.

Chociaż DMD pozostaje nieuleczalna, nowoczesne terapie mogą spowalniać jej postęp. Pisaliśmy o tym w tvn24.pl.

"Na pewno jest jakiś lek"

- Pierwsza nasza myśl była taka, że zbieramy oszczędności i sprzedajemy wszystko, co mamy, bo na pewno jest jakiś lek. Potem okazało się, że jednak nie możemy w ten sposób pomóc naszemu dziecku - opowiadała w rozmowie z Piotrem Wójcikiem z tvn24.pl kilka miesięcy temu Małgorzata Dziugieł, mama 15-letniego Kuby, zmagającego się z DMD.

Jak tłumaczy, aby codzienne funkcjonowanie było możliwe, chłopiec potrzebuje specjalistycznych sprzętów. - Ich koszty są ogromne, a dofinasowania bardzo małe, często zupełnie nieadekwatne. Mój osobisty przykład to podnośnik sufitowy, dzięki któremu nie muszę dźwigać ważącego 60 kg syna i mogę go swobodnie wykąpać. Jego koszt to 59 tysięcy złotych, a dofinansowanie - tylko 6 tysięcy - mówiła pani Małgorzata, która jest również wiceprezeską Zarządu Fundacji StopDuchenne.

O tym, że ciężar tej choroby spoczywa na barkach rodziców, pisaliśmy w kwietniu br. Za leki opóźniające postęp DMD płacą często z własnej kieszeni, ponieważ ścieżka refundacyjna jest długa i skomplikowana.

Eksperci, z którymi rozmawialiśmy, wyjaśniają, że od ponad 20 lat podstawą postępowania w dystrofii mięśniowej Duchenne'a są glikokortykosteroidy, które nie leczą tej choroby, ale zmieniają jej przebieg - spowalniają procesy zapalne i uszkodzenie mięśni, co przekłada się na wolniejszą utratę funkcji motorycznych.

Jak tłumaczyła prof. dr hab. n. med. Justyna Paprocka, konsultant krajowa w dziedzinie neurologii dziecięcej, steroidy działają u większości pacjentów i prowadzą do wydłużenia okresu samodzielnego chodzenia, wolniejszego pogorszenia funkcji oddechowej i uszkodzenia mięśnia sercowego.

Wciąż jednak mediana przeżycia to około 28 lat.

Stosowanie klasycznych glikokortykosteroidów wiąże się też z działaniami niepożądanymi. - Najczęściej obserwuje się przyrost masy ciała, zahamowanie wzrastania, osteoporozę i zwiększone ryzyko złamań, zaburzenia metaboliczne (w tym nietolerancję glukozy), nadciśnienie tętnicze, zaburzenia psychiczne, a także powikłania okulistyczne, takie jak zaćma - wyliczała prof. Paprocka.

Są też wspomniane trudności z refundacją. Jeden z tych leków - deflazakort - trzeba sprowadzać poprzez import docelowy na wniosek wypisywany przez lekarza prowadzącego, co ogranicza jego dostępność. - My sprowadzamy dla mojego 16-letniego syna deflazakort z Niemiec. Płacimy za to z własnej kieszeni - informowała w rozmowie z nami Małgorzata Dziugieł.

"Lepsze" sterydy

Nowe farmaceutyki dają szansę na spowolnienie postępu choroby z mniejszą liczbą skutków ubocznych. To wamorolon i givinostat. - Wamorolon to "zmodyfikowany steryd", który ma zachować skuteczność przeciwzapalną przy ograniczeniu części działań niepożądanych klasycznych steroidów, natomiast givinostat to lek epigenetyczny, który ma spowalniać patologiczne przebudowywanie mięśnia - zapalenie, włóknienie i stłuszczenie - i w ten sposób opóźniać pogarszanie funkcji motorycznych - tłumaczyła prof. Paprocka.

Wspomniane leki nie są objęte refundacją. Opcją jest skorzystanie z procedury Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych (RDTL), która pozwala na finansowanie leku ze środków publicznych, ale wiąże się z ograniczeniami dotyczącymi liczby pacjentów, jest skomplikowana i wymaga czasu. Wniosek musi złożyć szpital, a potwierdzić właściwy konsultant wojewódzki. Zgoda na RDTL obejmuje maksymalnie trzy miesiące albo trzy cykle leczenia. Kontynuacja jest możliwa po wykazaniu skuteczności terapii u danego pacjenta. Specjaliści muszą ponownie ocenić zasadność leczenia.

- Chcielibyśmy, żeby państwo refundowało wamorolon dla każdego pacjenta, który tego potrzebuje. Potocznie nazywamy ten lek "lepszym sterydem", ponieważ ma on znacznie mniej skutków ubocznych - tłumaczyła tvn24.pl w kwietniu br. Małgorzata Dziugieł.

Terapia genowa. Dlaczego nie ma jej w Europie?

Chorobę Duchenne'a powodują mutacje w genie dystrofiny (DMD), białka błony komórki mięśniowej. Jak tłumaczy portal Choroby Rzadkie, w podejmowanych badaniach klinicznych naukowcy skupiają się na próbach przywrócenia przynajmniej częściowej funkcji dystrofiny.

O takim badaniu poinformował w kwietniu bieżącego roku duży, branżowy portal clinicaltrialsarena.com. "Roche rozpocznie globalne badanie fazy III terapii genowej Duchenne'a dla dystrofii mięśniowej (DMD) Elevidys (delandistrogene moxeparvovec), po tym, jak lek został odrzucony do stosowania w Europie" - donosił.

Elevidys to terapia genowa, która polega na jednorazowym dożylnym podaniu leku zawierającego skrócony gen dystrofiny i dostarczaniu go do komórek mięśniowych za pomocą wektora wirusowego AAV.

Została ona zatwierdzona w USA w ramach przyspieszonej ścieżki, która - jak tłumaczy portal terapiegenowe.pl - zapewnia pacjentom wcześniejszy dostęp do nowych obiecujących leków, podczas gdy firma wciąż prowadzi badania kliniczne w celu zweryfikowania przewidywanej korzyści klinicznej.

Terapia nie została jednak zatwierdzona w Europie. Europejska Agencja Leków (EMA) wydała negatywną opinię w sprawie dopuszczenia go do obrotu w lipcu 2025 r. Głównym argumentem było niewystarczająca znacząca poprawa u pacjentów.

"W badaniu nie wykazano, aby produkt Elevidys miał wpływ na zdolność poruszania się po 12 miesiącach. Poprawę wyników w skali NSAA [to test funkcji ruchowych przeznaczony głównie dla chłopców z dystrofią mięśniową Duchenne'a, red.], którzy jeszcze chodzą, zaobserwowano zarówno u pacjentów, którzy otrzymywali produkt Elevidys, jak i u pacjentów przyjmujących placebo. Różnica (...) nie była istotna statystycznie, co oznacza, że mogła wynikać z przypadku" - czytamy w uzasadnieniu.

Amerykańska akceptacja opierała się na badaniu klinicznym fazy III, mimo że nie udało się wykazać statystycznie istotnej poprawy po roku, jak założono w głównym, z góry zadeklarowanym celu. Agencja Żywności i Leków (FDA) wzięła pod uwagę cały obraz efektów Elevidys z tego badania. Na tej podstawie uznała, że korzyści przeważają nad ryzykiem.

O tej terapii genowej było głośno także z powodu sporu FDA oraz producenta leku w 2025 roku po tym, jak kilku pacjentów poddanych terapii Elevidysem oraz innym terapiom genowym doświadczyło śmiertelnych działań niepożądanych związanych z ostrym uszkodzeniem wątroby.

Obie strony zgodziły się w lipcu ubiegłego roku na wstrzymanie niektórych badań i oferowania ich pacjentom. Teraz terapia Elevidysem jest ponownie dostępna dla pacjentów poruszających się, w wieku czterech lat i starszych, zgodnie z zaktualizowaną etykietą ogłoszoną wcześniej w listopadzie 2025 roku. Zawiera ona ostrzeżenie o ryzyku ostrego uszkodzenia i ostrej niewydolności wątroby, a także o tym, że terapia nie jest już zatwierdzona do stosowania we wskazaniu nieambulatoryjnym.

Nowe badanie Roche ma ocenić skuteczność i bezpieczeństwo Elevidys w porównaniu z placebo przez około 72 tygodni u około stu chłopców z DMD we wczesnej fazie z zachowaną funkcją chodzenia.