Türkiye Sigorta'dan Sağlık Sigortası Açıklamaları: Teminat Dışı Haller ve Bekleme Süreleri

Türkiye Sigorta Sağlık Sigortaları Genel Müdür Yardımcısı Tuba Buldu, sağlık sigortasında teminat dışı kalan hallerin önemli olduğunu ifade ederek, "Teminat dışı kalan halleri poliçe özel şartlara çok net yazıyoruz., Doğumsal hastalıkları, estetik ameliyatları, obezite cerrahileri, kişinin bilerek kendine zarar vermesi sonucu oluşan tedavi taleplerini ve tehlikeli sporlar esnasında oluşan tazminatları ödeyemiyoruz. Alternatif tıbba konu olan örneğin fitoterapi, mezoterapi, çamur tedavileri de teminat dışında kalıyor. Psikolojik destek hizmetler, psikiyatrik muayene talepleri ve ruh sağlığı farkındalığının artması ile sektörde teminat olarak sunulması trend haline geldi. Teminat olarak hepimiz online psikolojik danışmanlığı, uzaktan veya fiziki olarak psikiyatrik muayeneyi poliçelere eklemeye başladık. İşveren çalışanın ruhsal sağlığını da wellbeing kapsamında ön planda tuttuğu için satın aldığı grup sağlık sigortalarında bu teminatı artık ekliyor. Diğer yandan diş ve gözlük teminatı poliçede satın alındıysa lens masraflarını da ödüyoruz" diye konuştu.

Buldu, bazı hastalıklar için poliçe başlangıç tarihinden itibaren 6 aylık bekleme süresinin önemine vurgu yaparken uygulanmadığında karşılaşılan durumlara örnek olarak "Vatandaşımız poliçe satın alıyor. 1 ay sonra 2,5 santimlik safra kesesi taşı tanısıyla ameliyat olmak istiyor. Bunu hekim gözü ile değerlendiriyoruz ve literatürlere göre 1 ay içerisinde oluşması tıbbi olarak mümkün olmadığından bu tür hastalıklar için bekleme süresi uygulaması yapılıyor. Bekleme süresi, poliçe düzenlenmeden önce var olan kronik veya geçmişe dayalı hastalıkların tazminatlarının değerlendirilmesinde uygulanan, tamamen sağlıklı olan kişilerin haklarını ve sigorta havuzdaki prim dengesini koruyan, sağlık sigortası primlerinin herkes için aşırı yükselmesini engelleyen yasal bir koruma mekanizmasıdır" dedi.

ÖZEL SAĞLIK MI TAMAMLAYICI SAĞLIK MI?

Buldu, Özel Sağlık Sigortaları (ÖSS) ile Tamamlayıcı Sağlık Sigortalarının (TSS) ayrımına dikkat çekerek, 5,5 milyon kişinin TSS'de 2,7 milyon kişinin de ÖSS'de sigortalı olduğunu vurgulayarak, hangisinin tercih edilmesi gerektiğiyle ilgili şunları söyledi: "Bu kişinin ihtiyacı ve bütçesi, hekimi ile örtüşüyor. Hangi hastaneye gitmek istiyorsun? Hangi hekimin takip etmesini istiyorsun, nasıl bir teminat yapısı istiyorsun ve bütçen ne kadar? Bu soruların harmanlaması ile oluşturduğumuz Türkiye Sigorta Esnek Sağlık Sigortası tüm bu ihtiyaçlara cevap veriyor. Terzi usulü, bireylerin ve ailesinin neye ihtiyacı var? Bütçesine bakıp gideceği hastanelere karar vermesi, teminatlarını, limitini, katılım payını belirlemesi hangisini seçmek isteği tamamen kişinin kendi iradesinde."

Buldu, 2025'te ortalama 15 bin TL'ye tamamlayıcı sağlık sigortası sattıklarını, oysa TÜİK verilerin göre 2024'te kişi başı sağlık harcamasının 27 bin 500 lira olduğunu ifade ederek "TSS aslında çok erişilebilir bir ürün" dedi.

ÖMÜR BOYU YENİLEMEDE ÖNEMLİ NOKTALAR NELER?

1Ocak 2026'dan itibaren sağlık sigortalarında geçerli olan Ömür Boyu Yenileme Garantisindeki yeni düzenlemeye değinen Buldu, "Artık tüm sigorta şirketleri 60 yaşın altında poliçe satın almış, 3 yıl kesintisiz sigorta yapmış, aynı üründe ve aynı planda olan vatandaşa Ömür Boyu Yenileme Garantisi sunmak zorunda. Bu düzenlemenin güven artırıcı olduğunu düşünüyorum. Burada dikkat edilmesi gereken şu; düzenleme 01.01.2026'dan sonra Ömür Boyu Yenileme Garantisi alacaklar için geçerli" şeklinde konuştu. Buldu, ömür boyu yenileme garantisinin yalan ve yanlış beyan verilmesi veya primlerin ödenmemesi durumunda kaybedilebileceğine de vurgu yaptı.

ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI KAMUNUN YÜKÜNÜ ALIYOR

Buldu, özel sağlık sigortalarının kaliteli sağlık hizmetine erişim için önemli bir unsur ve ekonomik açıdan da sürpriz büyük bir sağlık harcamasını karşılıyor olması nedeniyle koruyucu olduğuna dikkat çekti.

Sağlık harcamalarının 2024’de GSYH içindeki payının yüzde 5,3’e, tutar olarak da 2,4 trilyon liraya ulaştığını vurgulayan Buldu "Bu harcamaların yüzde 76'sı devlet tarafından finanse ediliyor. Vatandaşın cebinden harcadığı tutar ise yüzde 18,8'lerde olup456 milyar lira. Bir de özel sağlık sigortaları var. Bu kısım da yüzde 2,8'de ve tutarı 66 milyar lira. Özel sağlık sigortaları payının büyümesi, ölçek ekonomisi ile sürdürülebilir poliçe primleri için önemli bir denge, toplumun refahı, gelirin dengeli büyümesi ve kamu üzerindeki yükün hafifletilmesi için elzem ve önem bir noktada. Ancak sigortalılık oranı istediğimiz noktada değil, özel sağlık sigorta yönetmeliği sonrası sağlık sigortasına olan güven, gelecek yıllarda daha da pekişecek eğer %15 vergi avantajının da artırılması yapılsal anlamda değerlendirilirse yüzde 2,8 oranının artacağına inanıyorum" diye konuştu.