明晰“怎么付怎么管”筑牢基金安全底线

2026年8月26日，国家医疗保障局发布《关于做好长期护理保险支付管理工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)，从支付范围、支付方式、支付标准、基金监管和服务质量评价五个维度，对长期护理保险(以下简称长护险)支付管理作出统一制度规范。

制度运行中，年度支付限额如何平衡基金可持续与失能家庭保障需求？作为基金入口的失能评估存在哪些造假漏洞？长护险制度建设还有哪些现实难题？围绕这些问题，《法治日报》记者进行了采访。

划定基金支出“天花板”

根据国家医疗保障局官方数据，自2016年国家组织开展长期护理保险试点以来，49个试点地区在长期护理保险支付政策、保障范围等方面进行了有益探索。截至2025年9月，长期护理保险制度覆盖1.9亿人，支出超过850亿元。随着长期护理保险制度日益发展，地区间支付范围不统一、服务项目内涵不一致、服务管理质量水平参差不齐等问题凸显，亟须提高长期护理保险支付管理的统一性和规范性，促进长期护理保险服务均等化。

《法治日报》律师专家库成员、北京大成律师事务所高级合伙人黄利军指出，试点阶段支付标准碎片化的问题集中在三处：其一，同一失能等级在不同统筹地区待遇不同，公平性受损。其二，跨区域连锁护理机构无法形成统一的成本模型与服务包，异地扩张须按“一城一策”重新报价、配人。其三，支付标准与评估等级、服务时长、护理人员技能不挂钩，机构倾向按“包干价”承接业务，护理技能难以在价格上体现，限制了队伍职业化发展。

“试点时期，试点城市各自划定支付项目、报销比例、服务时长，直接造成地区之间待遇不可对比。护理机构跨城市拓展业务很难复制成熟模式，甚至出现‘换个统筹区待遇直接翻倍，机构比拼包装项目而非提供真实照护服务’的现象。”对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格说。

记者注意到，《指导意见》关注到地区标准不统一的问题，将长护险支付管理从各地“各自为政”提升为全国统一规范，并设置“年度最高支付限额不超过统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入50%”的底线规则。

在龙格看来，50%的年度最高支付限额，锚定当地城乡居民人均可支配收入水平，只划定基金支出的“天花板”，不限制具体服务内容。这样可以防止财政、筹资能力薄弱的地区盲目抬高待遇标准，守住制度可持续底线，同时又留给地方结合本地实际微调待遇的空间，是兼顾现实国情的“保基本”制度安排。

黄利军则提醒，基金可持续与“保基本”目标之间存在现实张力，后续配套规则可通过差别化支付比例，向重度失能、居家照护场景倾斜。

把好失能评估“入口关”

2026年5月，国家医保局通报一起长护险骗保案：上海市一家护理机构与当地某评估中心相互勾结，批量组织非失能老人参加失能等级评估，教唆老人“故意无法起床、无法行走”，人为操控评估指标，将本应评为零至一级的老人虚假评估为三至六级失能等级；有的被评定为“无法自理”的老人，不仅行动自如，还多次外出旅游。机构派遣的护理员提供的也不是照护服务，而是打扫卫生等家政服务。

上海市医保部门对部分老人发起失能状态重新评估并将案件移送公安机关。经重新评估，降低了234名老人的评估等级，其中144人不再享受长期护理保险待遇。截至案发，两家机构累计违规套取基金200余万元，5名犯罪嫌疑人被抓获。

黄利军介绍，串通骗保行为一旦查实，相关主体将面临民事、行政、刑事三层法律责任：民事层面，机构违约可被中止、解除协议，参保期间费用不予结算，取消参保人及家属待遇、追回已付费用；行政层面，机构退回基金、罚款、解除定点资质，管理人员行业禁入，参保人及家属按骗取金额倍数罚款并纳入个人征信系统；刑事层面，机构与他人共谋骗保的，组织、策划、实施人员以诈骗罪论处，单位虽不构成诈骗罪主体但违法所得应予追缴，家属提供医保卡、配合虚构服务的构成诈骗罪共犯。

失能评估是长护险基金支出的“入口关”，评估失真将直接导致基金流失。正因如此，《指导意见》明确，对评估通过率畸高畸低的机构，按比例扣付直至拒付。

在黄利军看来，评估造假能够得以实现主要有四点原因：一是信息不对称，居家护理发生在封闭私人空间，外部监管无法覆盖全过程；二是评估工具主观化，主要依靠动作观察与口头问答，评估人员自由裁量空间大；三是复评机制执行不足，形成“只进不出”的待遇锁定效应；四是护理机构、评估机构、中介、参保人及家属已形成闭环利益共同体。

龙格同样指出，失能等级评估依靠现场观察访谈，居家场景缺乏客观病历链条，评估机构、护理站、家属容易形成“评估等级评高—机构接单派单—各方分利”的闭环。他认为，《指导意见》正从支付端压缩造假空间：支付从按项目转向按人次、按时长付费，让“多挂项目”无利可图，再配合定位签到、家属确认、随机回访交叉验证，直接压低造假的经济收益。

确立统一支付管理规范

2026年8月28日医疗保障法表决通过，第五十五条明确“国家建立健全长期护理保险制度”，同时授权国务院医保主管部门会同有关部门，参照基本医疗保险的规定制定配套具体办法。

在黄利军看来，把长护险写入医疗保障法，是制度里程碑式变化：长护险告别完全依靠部门试点文件推动的阶段，升级为法律确认的法定社会保障制度，筹资行为、强制参保具备法律正当性，用人单位、缴费群体对于制度的长期稳定性预期得到锚定。

“但医疗保障法仅作原则性宣示，没有规定筹资费率、待遇给付的具体数值，也没有设置制度过渡期安排。”黄利军说。

长护险支付管理制度建设最迫切的一步是什么？受访专家指出，现阶段长护险的制度重心，已从“建不建”转向“怎么付、怎么管、权利受损如何救济”。

黄利军建议，把《指导意见》的支付规则与医疗保障法的授权，落地为“行政法规+部门规章+全国统一定点协议范本”三层规则体系，最关键的是制定《长期护理保险条例》，明确年度最高支付限额、评估费用分担、评估结果互认等直接决定待遇的规则。

黄利军进一步提到，应把支付比例、年度限额等规则提升到法规位阶，使待遇可预期、可主张；构建“复评—异议复核—行政复议/行政诉讼”的全流程救济，避免“评估即终局”；建立跨统筹区评估结果互认与待遇衔接，避免迁移断档。

“合规确定性方面，需统一协议范本与扣付量化口径、明确三类主体责任边界与行刑衔接标准、统一‘医疗款物’的适用标准。”黄利军说。

龙格认为，首先应从制度源头确立长护险的独立基金身份：实现独立预算、独立核算、独立审计、独立统计，不再笼统表述长护险基金是医保基金的组成部分。其次要打通“评估—派单服务—结算支付—回访核查”全链条可查询、可诉讼的证据体系；同步完善长护险欺诈的构成要件、行业禁入规则，细化家属共谋参与骗保的责任标准，配套出台条例或者司法解释。

“只有实现基金身份独立、证据链条闭环、责任边界清晰，国家统一的长护险支付管理规范才能够真正落实到每一户失能家庭。”龙格说。