新北診所C肝群聚初步調查報告出爐 負責醫師未盡管理責任

新北市安泰淞鶴診所日前因為多項缺失，爆出C肝群聚事件，衛福部醫事司近期公布初步調查報告，發現診所有9項缺失，醫事司副司長劉玉菁表示，這次案件中，診所的負責醫師並未盡到醫療機構管理責任，其他細節會再發布「醫療事故專案調查報告」正式公布。

醫事司近期公布新北市安泰淞鶴診所C肝群聚感染事件醫療事故專案調查初步報告，報告內容指出，新北市板橋區2名同住家人確診C型肝炎，且經疫調發現2人曾前往安泰淞鶴診所施打營養針。

此外，2025至2026年新北市急性C型肝炎確診者有9人具有該診所注射曝露史，且病毒核酸序列相似度高達99.7%至100%，有高度親源性關係。

經疾管署與新北市政府衛生局分別於今年8月20日及26日無預警至安泰淞鶴診所進行查核，發現該診所有多項缺失，包括接觸病人前後未落實手部衛生、針頭留置於藥瓶的橡皮軟塞上（包含點滴），重複使用取藥、診所內未見廢棄尖銳物品收集桶等9項缺失。

報告指出，這次事件經初步調查，安泰淞鶴診所存在系統性問題，負責醫師受僱但未負責診所營運且無實質管理，醫護人員對於感染管制與無菌操作概念認知不足，新北市政府衛生局會停止該診所所有業務，並複查到合格為止，事件其他細節會再以「醫療事故專案調查報告」正式公布。

劉玉菁表示，「醫療法」規範，醫療機構應置負責醫師1人，對其機構醫療業務，負督導責任，專家小組於9月9日前往診所實地調查，並具實際情況撰寫調查報告，而該診所負責醫師並未負起醫療機構管理責任，且並未清楚自己應盡責任，有推託的情況。

不過，劉玉菁強調，初步調查報告中，負責醫師未落實應盡事宜，醫事司依據法規進行要求與處分，目前公布的僅是初步報告，最終報告預計於11月底完成，釐清系統性原因，並於報告發布後6個月持續追蹤，而目前該診所仍在停業中，確認改善沒問題才能復業。