Johan, 55, dog efter läkemedelsmiss på Karolinska

Kirurgen var förkrossad och satt med ansiktet i händerna när familjen kom till Nya Karolinska Sjukhuset på eftermiddagen den 18 augusti. Operationen hade gått bra, men något förfärligt hade hänt.

I mötet med läkarna fick Helena Pettersson och hennes två döttrar Filippa och Clara höra om läkemedelsförväxlingen. I stället för kaliumklorid, som tillfälligt stannar hjärtat vid en hjärtoperation, hade Johan fått kalciumklorid som dödar hjärtmuskeln. Ett läkemedel som inte ens ska finnas på operationsavdelningen.

”Stone heart” står det i Johans journal, total avsaknad av hjärtaktivitet. Efter operationen gick det inte att få igång hjärtat igen.

I en operationssal intill låg en sövd man i 70-årsåldern. Även hans hjärta hade fått fel läkemedel under ett rutiningrepp.

Båda patienterna blev akut uppsatta för hjärttransplantation, så kallad ”urgent call”.

Johan Pettersson fördes i helikopter till Lund för att få ett nytt hjärta, hela tiden uppkopplad med Ecmo, som syresätter blodet utanför kroppen.

DN träffar Johan Petterssons familj i villan strax utanför Stockholm. Helena Pettersson och barnen Filippa, Clara och Eric sitter tätt tillsammans i den stora soffan i vardagsrummet.

– Vi är fortfarande chockade, vi har inte förstått. Men sanningen måste komma fram – min man dog inte av komplikationer av en hjärttransplantation, säger Helena Pettersson.

Det har gått några dagar sedan läkarna i Lund sa att Johans kropp inte klarade mer.

Utanför den vita villan flaggas det på halv stång. Överallt i köket och tv-rummet är vaser med blommor utplacerade.

På bordet ligger foton på Johan som precis firat sin 55-årsdag med frun Helena.

Familjen beskriver Johan Pettersson som en levnadsglad person som alltid var i gång, som gav mer än han tog.

Han sportade mycket, tog dagliga löprundor. Och han älskade att åka skidor.

– Pappa gjorde alltid något. Han styrketränade och älskade padel. Annars hade han något projekt på tomten. Det var hans sätt att koppla av, säger Eric.

Det var nästan så att det var irriterande ibland, säger Helena Pettersson.

– Jag sa: kan du inte bara sitta ner och njuta, säger hon.

Johan Pettersson var koncernchef för ett bolag som han var medgrundare till.

Men han hade högt blodtryck, och det var när blodtrycksmedicinen skulle förnyas, som läkaren upptäckte ett blåsljud på hjärtat. Han hade inte känt samma ork, och operationen förväntades ge honom flåset tillbaka.

Johan Pettersson var nervös inför operationen.

– Han var orolig över att de skulle stanna hjärtat, säger Helena Pettersson.

Vid inskrivningen förklarade läkarna att det var ett rutingrepp att byta hjärtklaff. Det var en titthålsoperation, och något de gjorde måndag till fredag.

Förutsättningarna var de allra bästa. I maj skickade Karolinska ut ett pressmeddelande om sjukhusets toppresultat vid hjärtoperationer, med 1,1 procents dödlighet inom 30 dagar, enligt kvalitetsregistret Swedeheart. Bäst i Sverige.

Allt verkade också som vanligt när de två patienterna sövdes den där tisdagsmorgonen.

När operationerna startade gav kirurgen tecken till perfusionisten, som ansvarar för hjärt-lungmaskinen, att ge läkemedlet. Hjärtat stannade som förväntat. Men när ett blodgasprov togs på patienterna upptäcktes att kalciumvärdet var mycket högt och att fel läkemedel hade getts patienterna.

Detta skedde med några minuters mellanrum i två operationssalar där hjärtoperationerna pågår. Läkemedlet byttes ut omedelbart, och behandling för att rena blodet sätts in. Men patienterna fick livshotande skador.

Efter nio dagar i Lund gjordes transplantationen och operationen gick bra.

Familjen bodde hela tiden på patienthotellet i Lund, och gick mellan sjukhuset och kyrkan.

– Vi bad för att Johan skulle få leva, säger Helena Pettersson.

Familjen kunde kommunicera med Johan och det fanns strimmor av hopp. Men övriga organ sviktade.

– I Lund var de helt fantastiska. De gjorde de allt för att hålla honom vid liv. Han visste att vi var vid hans sida. I 47 dagar släpades han genom ett helvete, säger Helena Pettersson och rösten brister.

Karolinska uppger att orsaken till läkemedelsförväxlingen var en felleverans av läkemedel till operationsavdelningen och den mänskliga faktorn. Förpackningen för kalciumklorid liknade flaskan med kaliumklorid, som alltid finns i förrådet.

Men sjukhusets händelseanalys, som ingår i Lex Maria-utredningen, visar att flera steg i vårdkedjan har brustit och att det saknas strukturerade kontroller av läkemedel, exempelvis mot checklistor. Från att det felaktiga läkemedlet anländer och packas upp, till att det plockas in i salen, fylls i hjärtlungmaskinen och tilldelas patienterna, görs ingen kontroll.

– Det är vid fyra tillfällen som ingen tittar på vad det står på flaskorna. Går hjärtoperationer på slentrian i Sverige 2026? De tittar inte på etiketten innan de för in läkemedel i min mans hjärta. Hur kan det hända? säger Helena Pettersson.

Läkemedlet förvarades i plastbackar i ett skåp i korridoren, inte i läkemedelsrum, vilket kan ha påverkat förväxlingen.

Karolinska har anmält förväxlingen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt lex Maria, och gjort egen utredning. En polisutredning om vållande till annans död har inletts.

DN har sökt ansvariga på Karolinska, men en bokad intervjutid ställs in i sista stund, med hänvisning till pågående utredningar och rekommendationer från sjukhusets jurister.

I stället har presstjänsten sammanställt skriftliga svar tillsammans med chefläkare Ylva Pernow. Karolinska medger att sjukhusets system och rutiner inte varit tillräckligt bra för att säkra hela läkemedelskedjan.

”Vi har förtydligat de lokala rutinerna för mottagande av leverans, förvaring och användning av blodkardioplegi (kaliumklorid) på operationssal med kontroll mot checklista, tydligare märkning och signering av två medarbetare”, skriver presstjänsten. Perfusionisterna är i tjänst.

I villan där familjen är samlad blandas sorgen med ilska. Helena Pettersson är fast besluten om att det måste ske en förändring.

– Min man var i sina bästa år. Han var jättestark och blev knappt ens förkyld. Det ska aldrig få hända igen, säger Helena Pettersson.