Yunusemre ilçesindeki evinde 6 Haziran akşamı elektrik akımına kapılan Manisa Büyükşehir Belediye Başkanı Ferdi Zeyrek, tedavi gördüğü Manisa Celal Bayar Üniversitesi Hafsa Sultan Hastanesi'nde 9 Haziran'da yaşamını yitirdi. Zeyrek'in ölümüne ilişkin başlatılan soruşturma kapsamında, Manisa 2’nci Ağır Ceza Mahkemesi’nin ara kararı üzerine Dokuz Eylül Üniversitesi Mühendislik Fakültesi’nden 2 elektrik mühendisi, 1 inşaat mühendisi, 1 makine mühendisi ve 1 iş güvenliği uzmanından oluşan bilirkişi heyeti tarafından hazırlanan rapor, 15 Eylül 2026 tarihinde tamamlandı. Raporda, olayın meydana geldiği villa, havuz ve makine odasının projelendirilmesi, yapımı, denetimi, elektrik ve mekanik tesisatının yanı sıra iş sağlığı ve güvenliği yönünden incelemeler yapıldı.
HAVUZ ORİJİNAL PROJEDE YOK
Raporda, olayın meydana geldiği konutun bulunduğu parselde 7 ayrı yapı için ruhsat alındığı, bunların 6’sının konut, 1’inin ise istinat duvarı olduğu belirtildi. Yapı ruhsatlarının hiçbirinde ortak kullanım alanları bölümünde yüzme havuzunun işaretlenmediği tespit edildi. Olayın meydana geldiği makine odası ve bağlantılı havuzun da orijinal mimari projede bulunmadığı kaydedildi. 17 Kasım 2020’de Yunusemre Belediyesi’ne mimari tadilat projesi için başvuru yapıldığı, 20 Kasım 2020’de onaylanan projede ise ‘süs havuzları eklendi’ ibaresinin yer aldığı belirtildi. Raporda, tadilat projesinde havuzların plan ve vaziyet planlarına işlendiği ancak havuzların derinliğine ilişkin herhangi bir bilgi bulunmadığı vurgulandı. Havuzların özel ruhsat ve eki projelerinin belediye tarafından istenmediği de raporda yer aldı. Bilirkişi heyeti, havuzun derinliğinin belirtilmemesinin, yapılacak havuzun ‘süs havuzu’ niteliğinde olup olmadığının kişisel kanaatle belirlenmesine yol açtığı değerlendirmesinde bulundu.
HAVUZUN DERİNLİĞİ 1.60 METRE
Raporda olayın meydana geldiği havuzun 4 metreye 8 metre ölçülerinde ve 1.60 metre derinliğinde olduğu belirtildi. Havuzun sonradan yapıldığı ve makine odasının da izinsiz ve projesiz şekilde inşa edildiği değerlendirmesine yer verildi. 11 Kasım 2020 tarihli ‘Seviye Tespit Tutanağı’na ilişkin fotoğraflarda, henüz ‘süs havuzu’ olarak dahi onaylanmamış olan havuzun su dolu şekilde görüldüğü belirtildi. Buna rağmen denetim sürecinde havuzun mevcut durumunun tespit edilmediği kaydedildi. Raporda ayrıca, 23 Şubat 2021 tarihli İş Bitirme Tutanağı’nda işin yüzde 100 oranında tamamlandığının imza altına alındığı, ancak aynı tarihte çekilen fotoğraflarda havuz ve makine odası girişinin üzerinin çim veya benzeri malzemeyle örtüldüğünün görüldüğü belirtildi.
ELEKTRİK TESİSATI İÇİN TOPRAKLAMA PROJESİ YOK
Bilirkişi heyeti raporunda olayın teknik yönüne ilişkin en önemli tespitlerden biri, havuz ve makine odasına ait elektrik tesisatı ile topraklama projesinin hazırlanmamış olması oldu. Raporda, havuz pompası motorları, filtre sistemleri, metal merdiven ve havuz çevresindeki diğer metal aksamların uygun şekilde topraklanması ve potansiyel dengeleme sistemiyle birbirine bağlanması gerektiği belirtildi. Ancak olayla ilişkili havuz ve makine odasında standartlara uygun potansiyel dengeleme iletkenlerinin kullanıldığına ve topraklama projesinin yapıldığına dair belge bulunmadığı kaydedildi. Havuz ve makine odasının elektromekanik tesisatını yapan N.B.’nin gerekli topraklama projesini hazırlamadığı ve onay almadığı belirtildi. Raporda ayrıca 6 havuzun elektrik tesisatının tek sözleşmeyle N.B. tarafından üstlenildiği, toplam bağlantı gücünün 28.08 kilovat olduğu, elektrik teknisyenleri için belirtilen 16 kilovatlık yetki sınırının aşıldığı ve bu nedenle N.B.’nin tüm projelendirme işini tek sözleşmeyle yapmaya yetkili olmadığı değerlendirmesi yapıldı.
KAÇAK AKIM RÖLESİ ARIZALI
Raporda, havuza ait makine odasındaki elektrik panosunda bulunan kaçak akım rölesinin de arızalı olduğu belirtildi. Bilirkişi heyeti, video kayıtlarının incelenmesinde kaçak akım rölesinin elle yapılan açma-kapama kontrolünde beklenen şekilde çalışmadığının görüldüğünü kaydederek, rölenin Ferdi Zeyrek’in maruz kaldığı kaçak akıma nasıl tepki verdiğinin bilimsel beklentilerin ötesinde, rastlantısal bir durum olduğunu değerlendirdi. Konut ve havuz panolarındaki üç faz aşırı akım kesicilerinin ise elektrik çarpmasına karşı koruyucu devre elemanı olmadığı, bunların aşırı akıma karşı koruma amacı taşıdığı belirtildi. Raporda, Ferdi Zeyrek’in eşi Nurcan Zeyrek’in olay yerine geldiğinde eşine dokunarak elektrik akımına maruz kaldığı, ardından konuta giderek elektrik panosundaki kesici üzerinden tesisin elektriğini kestiği de dosyadaki bilgiler arasında yer aldı.
MOTORDAKİ İZOLASYON BOZULDU
Bilirkişi heyeti, elektrik kaçağının havuz pompa motoru üzerinden meydana geldiğini tespit etti. Rapora göre motor, 2021 yılında özel bir firma tarafından bakımdan geçirildi. Bakım sırasında motorun faz, nötr ve toprak bağlantılarının yapıldığı kapağın açıldığı, ancak daha sonra kapağın altında su sızmasını önlemek amacıyla kullanılması gereken contaların takılmadığı, kablo girişindeki rakor bağlantısının da gevşek bırakıldığı belirtildi. Daha sonra motorun 18 Nisan 2022’de yeniden tamir edildiği, bu tamirat sonrasında su geçirmezlik izolasyonunun bozulduğu ve elektrik bağlantı kablolarına nem ve su girdiği değerlendirildi. Raporda, bu nedenle motor sargılarında yeniden izolasyon bozulması meydana geldiği ve elektrik verildiğinde sargılardan duman ve yanık kokusu geldiğinin olay yeri inceleme raporunda kaydedildiği kaydedildi.
METAL MERDİVENDE 67 VOLT ÖLÇÜLDÜ
Bilirkişi heyeti, elektrik kaçağı nedeniyle makine odasına girişte kullanılan metal merdiven ile toprak arasında 67 volt seviyesinde gerilim oluştuğunun ölçüldüğünü belirtti. Raporda, uluslararası standartlarda 50 volt üzerindeki gerilimlerin insan açısından tehlikeli kabul edildiği ifade edildi. Makine odasının zemininde olay günü 15-20 santimetre seviyesinde su bulunduğu, merdivenin metal olmasına rağmen topraklanmadığı belirtildi. Bilirkişi heyeti tarafından yapılan hesaplamalarda, birinci senaryoda insan üzerinden 203 miliamper, ikinci senaryoda ise 170 miliamper akım geçebileceği hesaplandı. Raporda insan için tehlikeli akım sınırının 30 miliamper olarak kabul edildiği belirtilerek, hesaplanan değerlerin çok yüksek olduğu ve olay yeri inceleme raporunda verilen akım-zaman grafiklerinde ölümcül etki sınırına girdiği değerlendirildi.
TOPRAKLAMA YAPILSAYDI 6 VOLT OLACAKTI
Raporda, havuz ve makine odasının kurulumu sırasında metal merdivenin topraklanması ve potansiyel dengelemenin yapılması halinde, elektrik kaçağının bulunduğu motor gövdesi ile temel topraklaması arasında çok düşük direnç oluşacağı belirtildi. Bu senaryoya göre yapılan hesaplamada insan üzerinde görülecek gerilimin yaklaşık 6 volt olacağı ve bunun 50 voltluk tehlikeli gerilim seviyesinin çok altında kalacağı ifade edildi. Bilirkişi heyeti, bu şartlar sağlanmış olsaydı Ferdi Zeyrek’in hayati tehlike yaşamayacağı kanaatine vardı.
MOTOR PLASTİK SEHPA ÜZERİNE KONULMUŞ
Raporda, havuz pompa motorunun zemine sabitlenmemiş plastik bir sehpa üzerine konulduğu da belirtildi. Motorun zemine sabitleme vidalarının kullanılmadığı, plastik sehpanın da zemine sabitlenmediği kaydedildi. Motorun çalışması sırasında oluşan titreşimlerin, bu nedenle arttığı ve bunun rulmanlarda, motor sargılarında ve plastik su borularında sorunlara yol açabileceği değerlendirildi. Raporda, titreşim nedeniyle plastik bağlantı parçalarının gevşeyerek su sızıntısına neden olabileceği, elektrik kaçağının bulunduğu ortamda bunun havuzdaki kişiler açısından da tehlike oluşturabileceği belirtildi.
HAVUZUN MEKANİK PROJESİ DE YOK
Raporda havuz ve makine dairesine ait onaylı mekanik tesisat projesinin bulunmadığı tespit edildi. Sirkülasyon pompasının teknik kapasitesine ilişkin hesap dokümanı, pompa montajının üretici talimatlarına uygunluğuna ilişkin kayıt, topraklama bağlantısının mekanik ekipman üzerinden sürekliliğine ilişkin belge bulunmadığı belirtildi. Makine odasının nem kontrolü ve drenaj yeterliliğinin belirsiz olduğu, elektrik panosu ile su tesisatı arasında güvenli mesafenin sağlanıp sağlanmadığının tespit edilemediği, havalandırma düzeninin de teknik standartlara uygunluğunun belgelendirilemediği kaydedildi. Raporda, havuz tesisatını yapan firmanın sahibi N.B.’nin makine mühendisi olmadığı ve firmanın havuz mekanik tesisat projesi hazırlama konusunda yetkin mühendis istihdam etmediğinin anlaşıldığı belirtildi.
MAKİNE ODASI ‘ÇOK TEHLİKELİ’ OLARAK DEĞERLENDİRİLDİ
İş sağlığı ve güvenliği açısından yapılan değerlendirmede, olayın meydana geldiği makine odasının kapalı alan niteliğinde olduğu belirtildi. Yaklaşık 2- 2.5 metre derinlikte kazılarak oluşturulan ve havuza oldukça yakın konumda bulunan makine odasında elektrik, su ve nemin yanı sıra kısıtlı havalandırma bulunduğu ifade edildi. Raporda; dar giriş, elektrik motorları, elektrik kabloları, su ve nem, düşey konumda seyyar metal merdiven, topraklama eksikliği ve aktif olarak çalışmayan kaçak akım rölesinin bir araya gelmesinin ortamı çok tehlikeli hale getirdiği değerlendirildi.
RAPORDAKİ KUSUR ZİNCİRİ
Bilirkişi heyeti, kazayı Heinrich’in ‘Domino Teorisi’ üzerinden de değerlendirdi. Raporda, havuz ve makine dairesi inşa edilirken TS HD 60364 standardına uyulmaması, kaçak akım rölesinin çalışmaması, havuz ve tesisatları için proje hazırlanmaması, makine dairesinin havuza çok yakın inşa edilmesi, jakuzi motorunun zemine sabit platformla bağlanmaması, olay günü sabahı makine odasında su birikmesi ve elektrik sisteminin normal çalışmamasına rağmen, bu durumun Ferdi Zeyrek’e bildirilmemesi kazaya giden ihmaller zinciri olarak sıralandı.
4 KİŞİ ASLİ KUSURLU
Raporda, olayın meydana gelmesinde N.B., H.A., M.G. ve H.İ., asli kusurlu bulundu. N.B., havuzun elektrik tesisatındaki topraklama ve proje eksiklikleri; H.A., motor tamiratı sonrası su geçirmezlik izolasyonunun bozulması; M.G., izinsiz havuz ve makine odası ile denetim eksiklikleri; H.İ. ise motorun montajındaki kusurlar nedeniyle asli kusurlu değerlendirildi.
9 KİŞİ TALİ KUSURLU
Raporda A.Ö., E.K., R.A., H.Ş., M.Ç., M.S., Ö.T., Y.Ö. ve A.S., tali kusurlu bulundu. A.Ö. ve E.K.’nin havuzun henüz onaylanmadığı dönemde su dolu olduğunu gösteren fotoğrafın da yer aldığı tutanağı imzalamalarına rağmen görevlerini yerine getirmemeleri; R.A., H.Ş., ve M.Ç.’nin ise havuz ile makine odasının denetimsiz yapılmasını önleyememeleri nedeniyle tali kusurlu değerlendirildi. M.S., ve Ö.T., havuzun mevcut durumunu tespit edemeyerek Yapı Kullanma İzin Belgesi’ni imzalamaları; Y.Ö., görev ve sorumluluklarını yerine getirmemesi, A.S.’nin ise tehlikeli durumu ev sahiplerine bildirmemesi nedeniyle tali kusurlu bulundu.
3 SANIK KUSURSUZ BULUNDU
Raporda M.E., H.A., ve H.E.’nin olayın meydana gelmesinde kusurlarının bulunmadığı kanaatine varıldı. Elektrik dağıtım şirketi personeli M.E.’nin sorumluluğunun ilgili mevzuatla tanımlandığı ve dosyadaki ODTÜ öğretim üyelerince hazırlanan raporda da sorumluluğunun bulunmadığının görüldüğü belirtildi. Yunusemre Belediyesi İmar ve Şehircilik Müdürü H.A.’nın, mimari tadilat projesi ve Yapı Kullanma İzin Belgesi’nde kurumsal hiyerarşiye uygun olarak son imzaları attığı, ancak idari süreç ve gerekli imzalarda eksiklik bulunmadığı ve bina mahallini tetkik eden görevli olmadığı gerekçesiyle kusursuz olduğu değerlendirildi. Yapı Belge Görevlisi H.E.’nin de belgeyi tetkik eden yetkili olarak imzaladığı, ancak süreçte ve gerekli imzalarda eksiklik bulunmadığı, kendisinin de bina mahallini tetkik eden görevli olmadığı gerekçesiyle kusursuz olduğu belirtildi.
BİLİRKİŞİLERE GÖRE FERDİ ZEYREK DE KUSURSUZ
